Ein ethisches Dilemma

Es ist mein erstes Wochenende auf dieser Intensivstation – 500 Kilometer von zuhause entfernt. Wie so viele Spezialisten arbeite ich in diesem Sommer für eine Zeitfirma in einer fremdem Stadt – Reise und Logis werden bezahlt, und für mich ist es eine Chance, zwei Wochen in einer netten Stadt zu verbringen, wo auch Freunde gerade Urlaub machen, außerdem kann ich jetzt mal wieder voll und ganz als Intensivschwester arbeiten. Dass es gut bezahlt wird, ist auch kein Nachteil.

Der erste Eindruck nur positiv: Die Kollegen nett, freundlich. Mein erster Patient, Andreas, Sepsis. 56 Jahre alt, verheiratet. Am Vormittag im septischen Schock von einer Station auf die Intensiv gekommen, intubiert, gerade halbwegs stabil. Er lag auf der Orthopädie, am Abend vorher zu weiteren Abklärungen starker Schmerzen im Rücken aufgenommen. Ich sitze in der Übergabe. Andreas hat mehrere Arztbesuche wegen Rückenschmerzen gemacht, bekam immer mehr Medikamente und ist dann am Freitagabend in die Notaufnahme gekommen, weil es nicht mehr auszuhalten war.

Jetzt liegt er hier, intubiert, beatmet, der Blutdruck noch immer labil, wir haben keinen klaren Fokus für die Infektion, das Wahrscheinlichste sind immer die Lungen und die Urinwege, aber der Urin ist klar, kein Nitrit, und die Lungen klingen sauber. Abszess? Ein CT wird geplant, natürlich kann ich das machen, ich finde nur nicht zum Röntgen… ich bin mit allen medizintechnischen Apparaten bekannt, ich habe auf so vielen Stationen gearbeitet, ich beherrsche den Ventilator, die Überwachungsausrüstung, diese Art von Patient, aber man ist immer gehandicapt auf einer Station und in einem Krankenhaus, das man nicht kennt, man findet nichts, man kennt die Kollegen nicht.

Im CT dann das umständliche Rüberziehen auf den Tisch, die Kontrollen, reichen alle Schläuche, alle Kabel? Auf dem Bildschirm erscheinen die Schnitte – und ich halte den Atem an, mein Mund bleibt offen. Ich bin nur ein laienhafter Betrachter von Röntgen- und CT-Bildern, kann die grundlegenden Strukturen erkennen, aber die Diagnose ist selbst mir klar: Im gesamten linken Lungenflügel ein Tumor, der gigantisch groß ist, der, soweit ich es sehen kann, die Thoraxwand invadiert hat. Die Röntgenschwester ruft den Radiologen an, der kommt und wirft einen Blick auf das Bild, ordnet andere Aufnahmen an, sagt etwas von Metastasen in der Leber und in der Wirbelsäule, wir machen noch viele Bilder an diesem Nachmittag.

Zurück auf die Intensivstation. Ein Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin
kommt, Bastian, wir schütteln uns die Hand, stellen uns vor, setzen uns mit den Ergebnissen hin. Das ist eine Katastrophe, ein gigantischer Tumor, metastasiert in die Leber und ins gesamte Skelett, die Wirbelsäule ist völlig von Metastasen durchsetzt, und hier liegt dieser Mann intubiert auf einer Intensivstation. Wir diskutieren, Bastian ist einer der Ärzte, mit denen man innerhalb von 15 Sekunden merkt, das funktioniert zwischen uns, wir liegen auf der gleichen Wellenlänge, wir fassen gemeinsam den Beschluss, dass wir das Spektrum von hier nicht ausweiten werden, keine Wiederbelebungsmaßnahmen, keine Dialyse. Wir rufen die Familie an: zwei Töchter und ein Sohn aus erster Ehe, eine Schwester des Patienten und seine Frau, die von den Philippinen kommt und die Sprache nicht beherrscht. Wir sind noch vorsichtig mit der Information, wir wissen nicht, was das für ein Tumor ist.

Am Sonntag die Visite des Lungenfacharztes, des Onkologen – wahrscheinlich ein kleinzelliges Lungenkarzinom, extrem metastasiert. Lebenserwartung? Schwer zu sagen, ohne Behandlung vielleicht Wochen, mit Behandlung wahrscheinlich zwei bis drei Monate. Viele „Wahrscheinlich“ und „Vielleicht“, die da im Raum stehen, wir haben keine definitive Diagnose. Eine unmögliche Situation – wäre der Tumor in der Lunge bekannt gewesen, wäre er niemals für die Intensivstation in Frage gekommen, jetzt ist er aber hier, immer noch instabil, beatmet und sediert, eine ganze Familie im Schock.

Bastian und ich versammeln die Kinder des Patienten im Konferenzraum. Die Befunde sind desperat, die Tränen fließen. Das ist für mich eine ganz neue Herausforderung, solche Gespräche führe ich seit Jahren nur mit Ärzten, die ich gut kenne, die Zusammenarbeit ist selbstverständlich, hier sitze ich mit einem Oberarzt, den ich gestern zum ersten Mal getroffen habe. Wir sitzen nebeneinander, so selbstverständlich und so wichtig, wir treten als Team auf hier, wir signalisieren Einigkeit. Die Familie ist schockiert, von Rückenschmerzen zum septischen Schock und Intensivstation und einem metastasierten Krebs innerhalb von ein paar Tagen – das ist schwer zu begreifen. Es folgt, wie immer, die hoffnungsvolle Phase – aber er kann es schaffen? Mit Antibiotika? Und dann die Bestrahlung und Chemotherapie beginnen? Es gibt eine Chance?

Es ist so viel komplizierter. Allein eine solche Sepsis zu überstehen, ist nicht selbstverständlich, außerdem versagen gerade die Nieren und die Dialyse haben wir schon ausgeschlossen. Und dann in einen Zustand zu kommen, der diese komplizierten und fordernden Behandlungen überhaupt ermöglicht, ist noch viel schwieriger, und hier arbeiten wir gegen die Uhr, Andreas hat nicht mehr viel Zeit. Es ist so viel komplizierter, als die Familie überhaupt erahnen kann. Es kommen die Gedanken der Verleugnung – er ist stark, er würde kämpfen wollen! Er kann das besiegen!

Es wird kurz still – dann ergreife ich zögernd das Wort, ist das überhaupt okay für diesen Arzt, den ich nicht kenne, dass ich mich dazu äußere? Aber stellt euch vor, er wacht auf, immer noch unter Schmerzen, die wir uns wahrscheinlich gar nicht vorstellen können, erfährt, dass er eine extrem metastasierte Malignität hat, keine Chance und im besten Fall noch drei Monate zu leben, unter Behandlungen, die das Äußerste von ihm fordern würden? Vorausgesetzt, er wird überhaupt für die Behandlungen akzeptiert, was nicht selbstverständlich ist – falls die nur Leid bringen und zu wenig Effekt haben, werden die Onkologen ablehnen. Mein Blick trifft Bastians, das mikroskopische Nicken, die Verständigung über den Augenkontakt, es geht auch mit jemandem, den man nicht kennt. Wir sind beide schon ein paar Jahre dabei.

Die Frage kommt, ob sie als Kinder kein Mitspracherecht haben bei Entscheidungen wie keine Wiederbelebungsmaßnahmen, keine Dialyse, ob sie beeinflussen können, wie es weitergeht. Wieder der Blick zwischen uns – Bastian sagt, nein, das ist eine medizinische Entscheidung, die von uns getroffen wird, ich ergänze, dass wir den Konsens anstreben, dass wir gerne wollen, dass die Familie unsere Beweggründe verstehen kann, aber dass wir diese Entscheidung gemeinsam treffen, dass Bastians und mein Konsens legal ausreichend und entscheidend ist. Dass es keine leichte Entscheidung ist, die wir da treffen, dass wir diskutieren, abwägen – die legale Entscheidung verlangt nach zwei approbierten Berufskategorien, wovon eine ein Arzt sein muss, unsere Entscheidung hat also Gültigkeit. Es ist eine Entscheidung aus ethischen Gründen, die wir gemeinsam treffen, und ich bin noch niemals auf Kollegen getroffen, die diese Entscheidung leichtfertig fällen.

Hier stehen so viele ethische Prinzipien einander gegenüber – und wir stehen da mit einem Patienten, der nicht hier sein sollte, die intensivmedizinische Ethik verbietet die Behandlung eines terminal Erkrankten. Die medizinische Ethik verbietet es, eine endgültige Entscheidung zu treffen, bevor wir eine exakte Diagnose haben, und die haben wir nicht, wir haben nur eine radiologische Untersuchung, aber keinen Pathologiebefund und damit nur Schätzungen. Gleichzeitig verbietet jede Ethik, Leiden zuzufügen ohne einen Nutzen für den Patienten. Außerdem darf man niemals Hoffnung wecken, wo es keine gibt. Andreas ist todkrank, alles andere wäre eine Beschönigung der Wahrheit, und wir haben nicht mehr viel anzubieten.

Fortsetzung folgt…