Fehler!

Wenn jüngere Kolleginnen zu mir kommen mit kleinen Versäumnissen, Missgeschicken, Fehlern, die einfach ständig passieren und die meistens überhaupt keine Rolle spielen, dann versuche ich immer, so verständnisvoll und aufbauend zu sein, wie ich nur kann. Ich hab unter den Jahren alle Fehler gemacht, die es nur gibt, dabei nur einen einzigen schwerwiegenden, einen, der wirklich gefährlich war, der einen Patienten das Leben hätte kosten können, einen Fehler, von dem ich glaubte, ich würde ihn niemals machen, und der mir doch passierte.


Gynäkologische OP, Saal 6, risikoreich, der Tumor war in ein großes Blutgefäß eingebrochen, die Gynäkologen und Gefäßchirurgen operierten gemeinsam, Blut und Plasma war vorbestellt, und lag im Blutkühlschrank. Das Gefäß riss, plötzlich 2 Liter Blutung, der Blutdruck fiel, ich lief, um das Blut und Plasma zu holen, griff in  das Regal, das mit „Gynäkologie“ gekennzeichnet war, sah den Namen Weiß, lief zurück, verglich Laufzettel, Name, Geburtsdatum, hängte Blut an, das Gleiche mit dem Plasma, schnell, der Blutdruck war kaum zu halten, es blutete noch immer aktiv, noch eine Einheit Blut, noch eine Einheit Plasma – da sah ich, dass die Laufnummern des Plasmas nicht mit dem Dokumentationszettels der Blutzentrale übereinstimmten.
Der Schreck ist unbeschreiblich. Mir wurde wirklich eiskalt. Ich hatte eine Einheit Plasma transfundiert, die für einen anderen Patienten gedacht war – ich hantierte mit den Zetteln, die vor mir liegen, doch, das Blut stimmte, aber das Plasma war das falsche. Der Nachname war der gleiche, der Vorname meiner Patientin Christine, das Plasma war für Christiane Weiß, die an diesem Tag in der allgemeinen Chirurgie operiert wurde, und sie waren im gleichen Jahr im gleichen Monat geboren. Die Schwester, die das Blut entgegennahm, hatte den gleichen Fehler gemacht wie ich und das Blut auf das falsche Regal gelegt, und ich hatte in meiner Eile zugegriffen, gesehen, was ich sehen wollte, als ich die Nummern und Buchstaben verglich.

Eine fieberhafte Aktivität brach im Saal aus – auf der Seite der Chirurgen noch immer keine Kontrolle über die Blutung, während hier Oberärzte und Schwestern der Anästhesie in den Saal strömten. Alarmstufe rot, falsches Plasma ist im Ernstfall tödlich. Die Blutzentrale wurde für einen akuten Kreuztest antelefoniert, Cortison gespritzt. Ich war völlig von der Rolle, eine Kollegin ging mit mir nach draußen, in ein Ausbildungszimmer, wo wir auf einer Bahre saßen – da schrillte der Alarm durch die ganze Operationsabteilung, Lebensgefahr, alle verfügbaren Kräfte in einen Saal, und ich weiß noch, dass ich die Hände vors Gesicht schlug, oh Gott, jetzt ist es passiert, ich hab jemanden getötet! Mein Fehler hat jemanden das Leben gekostet, wirbelte mir durch den Kopf. Ich werd‘ nicht weitermachen können, das war‘s, meine Karriere ist vorbei.

An diesen Schrecken kann ich immer noch kaum denken, die Erinnerung ist so monströs, dass ich mich ihr gar nicht nähern kann. Meine Kollegin machte die Tür auf, um die Anzeige im Flur sehen zu können – „nein, der Alarm ist im Saal 12, das hat nichts mit deiner Patientin zu tun“.

Erleichterung ist ein zu kleines Wort für das, was ich empfand, als sie das sagte.

Meiner Patientin ging es gut – der Kreuztest in der Blutzentrale zeigte, dass das Plasma kompatibel war und nie eine Gefahr bestand. Da blieb nur mein Fehler, ich hab nicht richtig hingeschaut, und trotz aller Faktoren, die den Fehler begünstigt haben – die ähnlichen Namen und Geburtsdaten, die falsche Platzierung der Konserven, die akute Blutung –, ich hab nicht richtig hingeschaut, und dass nichts passiert ist, war nur ein Zufall.

Ich hab das lange nicht überwunden, einen so grundlegenden Fehler gemacht zu haben. Nichts war schwerer, als sich wieder dort hinzustellen und Entscheidungen zu treffen, Medikamente und Blutkonserven zu verabreichen und den Fehler zu akzeptieren. Aber ich weiß, dass ich an diesem Tag nach Hause gegangen und niemals wiedergekommen wäre, wenn da nicht eine ganze Schar von Kollegen gewesen wäre, die hinter mir stand, die mich getröstet, unterstützt, umarmt hat. Und ich werde niemals mehr sagen „das würde mir nicht passieren“. Und heute sage ich zu Kollegen, denen Missgeschicke passieren: „Ist nicht so schlimm, mach einfach weiter.“